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Die Behandlung der H¸ftgelenksdysplasie
mit der Dreifachen Beckenosteotomie (DBO)
Dr. Dieter M¸ller
Einleitung
F¸r viele Tierbesitzer ist es ein schwerer Schock, wenn Sie erfahren, dass ihr Hund an einer H¸ftgelenksdysplasie (HD) leidet. Vielleicht haben Sie viel Geld ausgegeben und einen Rassehund mit Papieren gekauft, auf denen testiert wurde, dass die Eltern und Vorfahren ÑHD-frei“ seien. Nun, das mag durchaus zutreffen aber eine Garantie f¸r perfekte H¸ftgelenke der Nachkommenschaft ist das nicht. Bis heute gibt es keinen genetischen Test, mit dem die Erbkrankheit HD aufgedeckt werden kann. Dem Diagnose-Schock folgen selbstpeinigende Vorw¸rfe bei Aufzucht und F¸tterung etwas falsch gemacht zu haben oder den Hund zu fr¸h und zu intensiv belastet zu haben. In diesem Zusammenhang wird immer wieder das Treppensteigen genannt – ein blanker Unsinn! Die H¸ftgelenksdysplasie ist erblich. Statt Gedanken ¸ber die eigene Schuld nachzuh‰ngen (bisweilen leider von manchen Z¸chtern aus naheliegenden Gr¸nden forciert), sollte man besser ¸berlegen, wie dem Junghund wirklich geholfen werden kann.
Was tun bei HD?
Nat¸rlich handelt es sich um eine folgenschwere Diagnose, die unter Umst‰nden die Gebrauchsf‰higkeit und Lebensqualit‰t des vierbeinigen Patienten massiv beeintr‰chtigt – ein ganzes Hundeleben lang. Zu betonen ist, dass beim Junghund mit HD zun‰chst Ñnur“ ein nicht kongruentes H¸ftgelenk vorliegt, bei dem Oberschenkelkopf und Pfanne nicht recht zueinander passen. Der Gelenkknorpel ist auch bei schweren Formen der Dysplasie anfangs noch nicht besch‰digt. Die Gelenkkapsel, die beim Gesunden den Oberschenkelkopf fest umschlieþt, ist aber meistens ¸berdehnt und locker. Dadurch wackelt bei jeder Bewegung der Kopf in der Pfanne hin und her, was der Beginn von starkem Verschleiþ und Abnutzung des Knorpel¸berzuges ist und unweigerlich in eine Arthrose m¸ndet. Die st‰ndigen Ðberbelastungen und Zerrungen der Gelenkkapsel sind sehr schmerzhaft, deshalb lahmen die dysplastischen Hunde, obwohl der Knorpel noch unbesch‰digt ist.
Hochgradige Arthrose des H¸ftgelenkes als Folge einer H¸ftgelenksdysplasie. Die Gelenkknorpel von Kopf und Pfanne sind vollst‰ndig aufgerieben.
Amputierter Oberschenkelkopf (Femurkopfresektion) mit aufgeriebenem Knorpel, der subchondrale Knochen liegt frei.
Neben der Lockerheit des H¸ftgelenkes spielt ein zweiter Faktor eine wichtige Rolle: Die Ðberbelastung des oberen Randes des H¸ftgelenkes (Pfannenrand) und die ¸berm‰þige Belastung von nur kleinen tragenden Anteilen der beteiligten Knorpel. Der Kˆrper versucht die ungleichm‰þige und unnat¸rliche Belastung dieser Knorpelareale durch Kompensationsmechanismen aufzufangen. Er verdichtet unter den zu stark belasteten Knorpelbezirken das Knochenger¸st. Die Mediziner sprechen von einer Ñsubchondralen Sklerose“, die als erstes Anzeichen einer Arthrose als weiþer Strich am Rˆntgenbild abzulesen ist.
Arthrose eines urspr¸nglich dysplastischen H¸ftgelenkes. Der obere Pfannenrand ist durch die Instabilit‰t stark abgenutzt.
Beratung
Ist die Diagnose HD gestellt, kommt es auf eine fundierte Aufkl‰rung und Beratung seitens der Haustier‰rztin oder des Haustierarztes an. Und es ist sicher kein Mangel an fachlichem Wissen oder Kˆnnen, wenn diese den Rat eines Spezialisten einholen. Der schlechteste und verh‰ngnisvollste ÑRat“ ist sicher die Mitteilung, der Hund m¸sse, da eine schwere HD vorliege, nun sofort eingeschl‰fert werden. Die Tierbesitzter sollten ein solches Ansinnen energisch zur¸ckweisen, die Sache nochmals ¸berschlafen und sich unbedingt eine zweite medizinische Meinung einholen. Geht es doch direkt um Leben oder Tod eines bereits lieb gewonnenen vierbeinigen Familienmitgliedes.
Gute und schlechte Nachricht
Die schlechte Nachricht lautet: Der Hund hat eine H¸ftgelenksdysplasie, die unbehandelt unweigerlich zu Schmerzen und Arthrose f¸hren wird. Die gute Nachricht lautet: Man kann bei jungen Hunden heute wirkungsvoll etwas dagegen tun. Man kann den betroffenen Hunden durch einen chirurgischen Eingriff, ein kˆrpereigenes stabiles und funktionales H¸ftgelenk zur¸ckgeben, das aller Wahrscheinlichkeit nach ein Leben lang klaglos funktionieren wird und frei von Arthrose bleibt. Erreicht werden kann dies durch ein seit Jahrzehnten bew‰hrtes Operationsverfahren die ÑDreifache Beckenosteotomie“ (DBO), bei der die H¸ftgelenkspfanne so umgestellt wird, dass der Oberschenkelkopf wieder festen Halt im Gelenk bekommt. Leider ist diese Behandlungsoption bei uns immer noch viel zu wenig bekannt.
Dreifache Beckenosteotomie am Knochenmodell. Ansicht von unten. In der linken Bildh‰lfte ein um 30∞ rotiertes Pfannensegment, rechts das dysplastische Gelenk mit flacher Pfanne, das dem Oberschenkelkopf keinen Halt geben kann.
Auswahl der Behandlungsmethode
Tierbesitzer, die sich ¸ber die zur Verf¸gung stehenden Behandlungsoptionen informieren, sind von der Unterschiedlichkeit und Vielfalt der Methoden stark verunsichert: So werden z. B. Nervenschnitte (Neurektomien), Goldimplantationen, Muskelschnitte (Pektineus-Myotomie, PIN), Oberschenkelkopf-Amputationen oder k¸nstliche H¸ftgelenke empfohlen. Leider bleibt in diesem Zusammenhang die Dreifache Beckenosteotomie h‰ufig ungenannt. Wie sollen die Tierbesitzer ihre Entscheidung f‰llen? Werden doch in Zusammenhang mit den unterschiedlichen Verfahren nicht selten Erfolgsraten genannt, die einer wissenschaftlichen Ðberpr¸fung nicht standhalten.
Ich will an dieser Stelle nicht in einen Expertenstreit ¸ber Therapieformen eintreten sondern zum Nachdenken anregen. Wie wir gesehen haben, handelt es sich bei der HD um ein biomechanisches Problem, bei dem die Stellungen und Positionen von Kopf und Pfanne nicht zusammenpassen. Vor diesem Hintergrund sollte schon die Frage erlaubt sein, ob Nervenschnitt, Goldimplantation oder Muskelschnitte die mangelhafte Anatomie des H¸ftgelenkes ver‰ndern kˆnnen. Sie gew‰hren im besten Falle eine zeitlich begrenzte Schmerzlinderung. Die Verschleiþprozesse durch Instabilit‰t gehen unbeeinflusst weiter.
Sechs Monate alter Labrador mit lockeren H¸ftgelenken infolge einer H¸ftgelenksdysplasie. Nach Bewegung hochgradige Lahmheit.
Beide H¸ftgelenke wurden mit Goldimplantaten versehen. Ein Therapieerfolg blieb aus, die Beschwerden besserten sich nicht.
Die DBO am rechten H¸ftgelenk stabilisierte das lockere Gelenk und sorgte f¸r einen tiefen Sitz des Oberschenkelkopfes in der Pfanne. Vˆllige Beschwerdefreiheit nach 14 Tagen.
Eine Amputation (Femurkopfresektion) beseitigt den lockeren Oberschenkelkopf, anschlieþend muss das Kˆrpergewicht durch Muskelgruppen aufgefangen und getragen werden. Ein Eingriff, der nur bei leichtgewichtigen kleinen Patienten wirklich zufriedenstellend ist. Bei groþen Hunden kommt es fast immer zu einem humpelnden Gang und Oberschenkelhochstand. Der Ersatz des dysplastischen Gelenks durch eine Prothese ist auch bei Hunden ein bew‰hrtes und erfolgreiches Verfahren. Einschr‰nkend ist anzumerken, dass es erst bei erwachsenen Hunden eingesetzt werden kann, keinesfalls bei sich noch im Wachstum befindenden Junghunden. Das nat¸rliche H¸ftgelenk wird durch eine in der Regel mit Knochenzement verankerte Prothese ersetzt. Die Problematik und eventuelle Sp‰tkomplikationen sind Allgemeingut. Es ist sicher keine Frage der Philosophie sondern des gesunden Menschenverstandes. Soll man bei einem Junghund mit diagnostizierter HD tats‰chlich abwarten, bis das H¸ftgelenk ganz verschlissen bzw. die Altersgrenze von einem Jahr erreicht ist, um dann eine Prothese zu implantieren? Soll man einem 6 Monate alten Junghund, der sich wegen seiner instabilen H¸ftgelenke kaum bewegen kann, weitere 6 Monate lang starke Schmerzmedikamente geben? Oder macht es Sinn, das kˆrpereigene H¸ftgelenk durch die Dreifache Beckenosteotomie zu retten, damit es als gesundes biologisches Gelenk lebenslang klaglos funktioniert?
Dreifache Beckenosteotomie (DBO)
Bei der DBO wird die H¸ftgelenkspfanne ¸ber dem Oberschenkelkopf (meist um 30∞) rotiert, um eine bessere Kongruenz des H¸ftgelenkes zu erreichen und die Ðberdachung des Kopfes zu verbessern. Die tragende Knorpeloberfl‰che wird dabei um das Drei- bis Vierfache vergrˆþert.
Die Rotation des Pfannensegmentes um 30∞ f¸hrt zu einer guten Ðberdachung des Oberschenkelkopfes und vergrˆþert die tragende Gelenkknorpel-Oberfl‰che um das Drei- bis Vierfache.
Die Rotation der Beckenabschnitte wurde erstmals im Jahre 1969 von Hohn & Janes beschrieben und in Folge immer weiter perfektioniert. Slocum entwickelte in den USA eine spezielle Stufenplatte, mit der die geschwenkte Pfanne in der neuen Position fest positioniert werden kann, sodass die Hunde sofort nach der Operation laufen und einem kontrollierten Bewegungstraining unterzogen werden kˆnnen.
Stufenplatte nach Slocum zur belastungsstabilen Fixierung nach der Rotation des Pfannensegmentes.
Damit die H¸ftgelenkspfanne (Acetabulum) rotiert werden kann, muss das Becken im Bereich von Schambein, Sitzbein und H¸ftbein an genau definierten Positionen mit gewebeschonenden Spezials‰gen durchtrennt werden (Osteotomie). Anschlieþend wird das Acetabulum geschwenkt und in der neuen Position nach Anlegen der Stufenplatte fest im Bereich des H¸ftbeines verschraubt.
Erst die drei Durchtrennungen im Bereich des Schambeins, Sitzbeins und H¸ftbeins erlauben die Rotation im Bereich des Pfannensegmentes.
Diese auf den ersten Blick vielleicht schockierend und martialisch erscheinende Operation wird von den noch jungen Patienten sehr gut vertragen. Es flieþen w‰hrend des Eingriffs keine Strˆme von Blut, wenn behutsam und gewebeschonend vorgegangen wird. Die ¸ber dem Knochen liegenden Muskelb‰uche werden nicht durchtrennt sondern nur gelockert und anschlieþend zur Seite gehalten. Ðbrigens wird die DBO auch sehr erfolgreich in der Humanmedizin verwendet, besonders bei jungen Patienten, die aufgrund ihres Lebensalters keine Kandidaten f¸r eine H¸ftprothese sind. Auf die technischen Einzelheiten einzugehen f¸hrte an dieser Stelle sicher zu weit, allerdings soll nicht verschwiegen werden, dass die DBO ein operationstechnisch recht anspruchsvoller Eingriff ist, bei dem viel falsch gemacht werden kann. Im Operationsgebiet liegen viele wichtige Nerven und groþe Gef‰þe, die keinesfalls besch‰digt werden d¸rfen. Neben den umfangreichen Spezialinstrumenten muss der Operateur ¸ber die nˆtigen Kenntnisse sowie F‰higkeiten verf¸gen und fast noch wichtiger ¸ber hinreichende Erfahrung, denn jeder Patient ist ein wenig anders.
Welche Hunde kˆnnen operiert werden?
Die Dreifache Beckenosteotomie ist ein Eingriff, bei dem die Indikation stimmen muss. Patienten mit einer ausgebildeten Arthrose sind auszuschlieþen.
Indikationen f¸r eine Dreifache Beckenosteotomie
- junge an HD erkrankte Hunde in einem Alter von 6 Monaten bis zu 2 Jahren
Die Erfahrung zeigt, dass im Einzelfall auch ‰ltere Hunde erfolgreich operiert werden.
- normale Kˆrperentwicklung
- instabile H¸ftgelenke mit auslˆsbarem ÑOrtolani“-Klicken
- nur milde oder keine rˆntgenologischen Anzeichen einer Arthrose
Rechtes H¸ftgelenk gesund, linkes H¸ftgelenk (L) mit Klickger‰uschen infolge der Instabilit‰t. Keine beginnenden Arthroseanzeichen, Patientenalter 9 Monate: idealer DBO-Kandidat.
Linkes H¸ftgelenk (L) unmittelbar nach der DBO-Operation zeigt die biomechanische Verbesserung der Gelenksituation.
Luxierte Oberschenkelkˆpfe
Urspr¸nglich ist man davon ausgegangen, dass bei aus dem Gelenk gleitenden (luxierenden) Oberschenkelkˆpfen die DBO nicht durchgef¸hrt werden kˆnne. Unsere Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass diese Patienten sehr wohl mit der DBO Ñgerettet“ werden kˆnnen, wenn der Oberschenkelkopf zus‰tzlich mit einem Unterst¸tzungsband in das rotierte Acetabulum gezogen wird. In Folge strafft sich die Gelenkkapsel und gibt dem Gelenk wieder festen Halt.
Vollst‰ndig luxierter Oberschenkelkopf hat keinen Kontakt zur sehr steil gestellten und flachen Pfanne. Zus‰tzlich besteht eine Achsenabweichung des Oberschenkels. Hochgradige Lahmheit und Schmerzen.
Dreifache Beckenosteotomie und Achsenkorrektur des Oberschenkelknochens bringen den Oberschenkelkopf wieder in die H¸ftgelenkspfanne. Bild unmittelbar nach der Operation: Der Oberschenkelkopf l‰sst sich noch seitw‰rts etwas herausziehen. Normale Gelenksfunktion und Schmerzfreiheit nach 16 Wochen.
Der formative Reiz
Idealerweise werden die Hunde ab dem 6. Lebensmonat operiert, weil nach der Umstellung sich die Oberschenkelkˆpfe durch die Belastung noch besonders gut in die Pfanne modellieren und diese damit vertiefen (Spreizhoseneffekt).
Die zweite Seite
In den F‰llen beidseitiger HD wird zuerst die lockerste H¸fte operiert, die zweite Seite dann nach ca. 6 Wochen. Dies ist nach meiner Meinung patientenschonender, weil sich der Hund auf die nicht operierte Seite legen kann. Grunds‰tzlich kˆnnen jedoch auch beide H¸ftgelenke in einer Sitzung versorgt werden.
Beidseitige DBO: Auf der linken Bildh‰lfte ist das H¸ftbein nach 6 Wochen bereits in der rotierten Stellung zusammengewachsen, links die gerade operierte Seite. Die Auswirkungen des formativen Reizes (rechts) sind gut zu erkennen. Die Platten werden in der Regel nicht entfernt und bleiben lebenslang liegen.
Komplikationen
Komplikationen aufgrund von technischen Operationsfehlern umfassen Blutungen, Muskelsch‰den, Nervenl‰hmungen und schwere bleibende Lahmheiten. Sie sollten bei geschulten und erfahrenen Chirurgen so gut wie ausgeschlossen sein. Die in praxi h‰ufigste Komplikation stellt die Lockerung bzw. der Ausriss der Schrauben aus dem Knochen dar. Der junge Knochen ist noch nicht so fest wie beim ausgewachsenen Patienten. Die Verwendung von Spezialschrauben und das strikte Vermeiden von unkontrollierter Bewegung (Toben, Spielen mit anderen Hunden, Treppensteigen, glatte Bˆden) in den ersten 8 Wochen verhindern die Schraubenlockerung sehr zuverl‰ssig. Bei sehr lebhaften Hunden sollte ein gut vertr‰gliches Sedativum (z. B. Sedalin oder Vetranquil) gegeben werden. Die Mitarbeit der Tierbesitzer ist in den ersten Wochen nach der Operation gefordert. Ein Halskragen muss unbedingt bis zum Entfernen der Hautklammern getragen werden. Durch das Belecken der Hautwunden kˆnnen Wundinfektionen entstehen, die Keime dringen in die Tiefe der Wunde ein und kˆnnen sogar im ung¸nstigsten Fall zu einer Abszessbildung f¸hren. Wenn man unsere Verhaltensregeln beachtet verl‰uft die Wundheilung vˆllig ungestˆrt und schnell. Die Nachbehandlung kann von den Haustier‰rzten ohne Probleme vorgenommen werden. Sie besteht aus der Gabe von Antibiotika (7 Tage) und von Schmerzmitteln (3 Wochen).
Schraubenlockerung infolge sorgloser Ðberbelastung nach der Operation. Die restlichen Schrauben konnten noch ausreichend Halt geben; Ausheilungsergebnis und Funktion trotz der Komplikation sehr gut.
Ergebnisse
Es gibt viele Studien ¸ber die Resultate der Dreifachen Beckenosteotomie in der internationalen Literatur. Dabei zeigte sich, dass 92 % der Patienten nach 28 Wochen keine Lahmheit mehr zeigten. Im Gegensatz dazu verbesserte sich kein einziger Hund aus nicht operierten Kontrollgruppen. In Langzeitstudien ¸ber einen Zeitraum von 8 Jahren zeigten 76 % der Operierten noch ein exzellentes Ergebnis ohne Arthrose mit uneingeschr‰nkter Beweglichkeit und Schmerzfreiheit. Bei dem Rest der Patienten zeigten sich leichte Arthroseerscheinungen im Rˆntgenbefund, die klinisch jedoch zu keiner Einschr‰nkung der Bewegung f¸hrten und in der Regel keine Gabe von Schmerzmitteln erforderten.
Pr‰parat eines H¸ftgelenkes bei dem 8 Jahre zuvor eine DBO durchgef¸hrt wurde. Keine Arthrosebildung und intakter oberer Pfannenrand.
Fazit
Die Dreifache Beckenosteotomie (DBO) verbessert nachhaltig die Kongruenz der H¸ftgelenke, sodass sich eine H¸ftgelenksarthrose nicht ausbildet. Die Patienten benˆtigen im Laufe ihres Lebens weder Medikamente noch neuerliche chirurgische Eingriffe. Sie sind schmerzfrei und besitzen normale uneingeschr‰nkte Aktivit‰t. Die DBO ist ein Eingriff, der die H¸ften von Junghunden mit HD rettet und den Einsatz von H¸ftprothesen ¸berfl¸ssig macht.
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