Dr. Dieter Mller
FTA fr Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

Hautkleber

Verschluss von Hautwunden mit einem neuen octyl-basierenden Cyanoacrylalt-Gewebekleber (Nexaband s/c®) in der Kleintierchirurgie

Dieter Mller

In Krze
Nexaband s/c® ist ein neuartiger Hautkleber aus 2-Octyl-Cyanoacrylat, der einen unkomplizierten und sicheren Wundverschluss ermglicht. Er ist geeignet zur Versorgung von epidermalen Schnittverletzungen und Risswunden sowie zum Verschluss von chirurgischen Hautinzisionen nach erfolgter subkutaner Naht. Der Wundverschluss mit dem Gewebekleber ist sicher, weist eine vergleichbare Festigkeit wie eine Hautnaht auf und zeichnet sich bereits nach drei Minuten durch die volle Reifestigkeit aus. Im Gegensatz zu den lteren kurzkettigeren Cyanoacrylatklebern ist Nexaband s/c® flexibel und strker mechanisch belastbar. Die Applikation erfolgt mit Einmalpipetten auf die adaptierten Wundrnder wodurch ein Briding"-Effekt entsteht. Die Gewebeheilung vollzieht sich unter der Kleberschicht; sie wird spter mit zunehmender Abheilung der Wunde abgestoen. Die sthetischen Ergebnisse, die die Verklebung der Wunde liefert sind denen der klassischen Wundnaht berlegen. Fr die Tiermedizin bedeutsam erscheint die Tatsache, dass die mit Hautkleber versorgten Wunden offensichtlich weniger Juckreiz und Unbehangen whrend der Heilungsphase auslsen, ein Belecken und Benagen der Wunden, oder eine Automutilation unterbleiben in der Regel.

Entwicklung der Gewebekleber
Bereits im Jahre 1959 wurden verschiedene Cyanoacrylat Kleber entwickelt, von denen einige noch immer in der Chirurgie eingesetzt werden. Das Charakteristikum dieser Klebstoffe besteht darin, dass sie bei Kontakt mit den meisten Krperflssigkeiten (Wasser, Blut) oder in einer alkalischen Umgebung polymerisieren und eine dnne wasserfeste Brcke ausbilden. Die Klebeverbindung ist sehr stabil. Das erste Forschungsprodukt der neuen Klebergeneration war das Methyl-Cyanoacrylat; es wurde hinsichtlich seiner mglichen medizinischen Anwendung ausgiebig untersucht aber wegen seiner potenziellen Gewebstoxizitt verworfen. Die Nebenwirkungen bestanden in lokalen Entzndungs- und Fremdkrperreaktionen. Methylalkohol besitzt nur eine kurze Kohlenstoffbrcke, welche fr die Komplikationen und unerwnschten Nebenwirkungen verantwortlich gemacht wird. Wird hingegen der Alkohol in der Verbindung gegen einen Alkohol mit einer lngeren Kohlenstoffkette ausgetauscht, so sinkt die Gewebstoxizitt betrchtlich. Alle heute medizinisch eingesetzten und zugelassenen Hautkleber enthalten Butyl- oder Octyl-Ester, die in der Herstellung allerdings kostspieliger sind als Methyl-Cyanoacrylat.
In groem Stil wurde der Flssig-Wundverschluss Mitte der sechziger Jahre whrend des Vietnamkrieges eingesetzt. In den Feldhospitlern starben damals viele Soldaten wegen ihrer Brustkorb- und Bauchwunden obwohl sie bestmglich medizinisch versorgt wurden. Im Jahre 1966 kamen Spezialisten, die im Umgang mit Cyanoacrylat-Gewebeklebern erfahren waren, zum Einsatz. Sie sprhten den Gewebekleber kurz ber die Wunden und konnten damit die Blutungen in vielen Fllen stoppen. Man gewann wertvolle lebensrettende Zeit bis die Verletzten einer konventionellen chirurgischen Versorgung zugefhrt werden konnten. Diese Erkenntnisse fanden sehr schnell weltweite Beachtung.

Octyl-Cyanoacrylat
Kurzkettige Cyanoacrylate werden wie erwhnt seit Jahrzehnten zum Hautwundverschluss verwendet. Mit dem neuen lngerkettigen Octyl-Cyanoacrylat-Ester (Nexaband s/c®) ist eine weitere Optimierung der Gewebevertrglichkeit bei gleichzeitiger Zunahme der Stabilitt um das dreifache gegenber kurzkettigen Cyanoacrylaten erreicht worden (Perry, 1997). Bei der chemischen Reaktion zur Aushrtung des Klebers handelt es sich um eine durch Anionen induzierte, exotherme Polymerisation. Die im Einmalapplikator enthaltenen Octyl-Cyanoacrylat-Monomere reagieren auf den spaltfrei adaptierten Wundrndern mit Anionen, wie z.B. Wasser und Alkohol, zu einem Polymer.

Abbildung 1: Flssigwundverschluss 1,5 ml Flschchen zur Mehrfachentnahme

N-Butyl-Cyanoacrylat (Histoacryl Blue®) wurde in Europa seit den siebziger Jahren bei einer Vielzahl chirurgischer Anwendungen, z.B. in der Chirurgie des Mittelohres, bei Knochen- und Knorpel-Transplantaten, in der Abdichtung von cerebrospinalen Lecks und zum Hautverschluss, extensiv eingesetzt. Bei sachgerechter Anwendung waren keine Nebenwirkungen zu verzeichnen. In ausfhrlichen Laborstudien wurde nachgewiesen das N-Butyl-Cyanoacrylat keine kanzerogenen Eigenschaften besitzt. Eine Gewebstoxizitt war nur zu verzeichnen wenn der Klebstoff in tiefe stark vaskularisierte Bereiche eingebracht wurde. Man kann heute mit Fug und Recht behaupten, dass alle medizinischen Gewebekleber grundstzlich sicher sind.
Cyanoacrylat-haltige Sekundenkleber" Die fr den nichtmedizinischen Gebrauch im Handel erhltlichen Sekundenkleber" auf Cyanoacrylat-Basis enthalten Methyl-Alkohol auch wenn dies nicht ausdrcklich auf der Packung vermerkt ist. Diese Verbindung ist kostengnstig herzustellen. Diese Kleber hrten ebenfalls durch Polymerisation, aus und entwickeln dabei jedoch sehr viel mehr Wrme. Methyl-Acrylat-Kleber besitzen ausgesprochene exotherme Eigenschaften, wenn sie in Kontakt mit Geweben kommen und knnen sogar zu Verbrennungen fhren. Die sehr rasche Aushrtung kann zudem zu Gewebsnekrosen fhren. Wegen ihrem greren toxischen Potenzial sind die handelsblichen Sekundenkleber" fr technische Anwendungen und Klebeverbindungen fr eine Verwendung als medizinischer Wundverschluss (Quinn & Kissick, 1994) absolut ungeeignet und kontraindiziert.

Medizinische Hautkleber
In der Humanmedizin sind einige lngerkettige Hautkleber zugelassen, nmlich Epiglu® (Etyhl-2-Cyanoacrylat, Fa. Meyer-Haake, Oberursel) und Histoacryl® (Butyl-2-Cyanoacrylat, Fa. Braun, Melsungen). Als neuer langkettiger Hautkleber steht Dermabond® (Octyl-2-Cyanoacrylat, Fa. Ethicon) zur Verfgung. Das veterinrmedizinische Gegenstck zu Dermabond® ist Nexaband s/c ® (Fa. Abbott, Vertrieb Fa. Heiland-Vet).
Medizinische Flssigkleber, die entweder Butyl-, Isobutyl- oder Octyl-Ester enthalten wirken bakteriostatisch, sind bei sachgerechter Applikation schmerzlos in der Anwendung. Die thermische Reaktion ist minimal sofern sie wie vorgeschrieben auf trockener Haut angewandt werden. Nach der Abbindung verhalten sich die Hautkleber vllig inert. Die einzelnen Estertypen unterscheiden sich etwas in ihren Eigenschaften. Butyl-Produkte sind eher steif, starr und fest - gewhrleisten dafr jedoch eine besonders starke Klebeverbindung. Die Octyl-Produkte (Nexaband s/c®) sind von Charakter her eher flexibel, die Belastbarkeit ist etwas geringer.

Untersuchung der Gewebevertrglichkeit
Mit tierexperimentellen Untersuchungen an Gewebeproben adulter Gttinger Miniaturschweine wurde die Vertrglichkeit des Hautklebers Dermabond® getestet. Bei rasterelektronenmikroskopischen Untersuchungen wurden keine toxischen Reaktionen nachgewiesen (Nitsch A, Patyk A.J. et al, 2002). Bei einer sachgemen spannungsfreien Adaptation der Wundrnder und korrekter Platzierung der Subkutannhte konnte eine berbrckung (Bridging") mit einem Versiegelungseffekt der Wundkanten beobachtet werden. Es kam zu keiner Fragmentation des Films unter mechanischer Belastung. 28 Tage postoperativ liegt als Ergebnis eine reizlose sthetische nahezu unsichtbare Hautnarbe vor.

Untersuchung der Reifestigkeit
In den Reifestigkeitsuntersuchungen schneiden die mit Octyl-2-Cyanoacrylat versorgten Wunden 18 Stunden, 14 und 28 Tage postoperativ zunchst schlechter ab als die mit Hautnhten versorgten Hautbezirke. 28 Tage postoperativ liegen ca. 30% geringere Reifestigkeitswerte fr die geklebten Areale im Gegensatz zu den genhten Arealen vor. Nach 180 Tagen postoperativer Standzeit bestanden keine signifikanten Differenzen zwischen den Reifestigkeitswerten (Nitsch A, Patyk A.J. et al, 2002). Interessanter Weise zeigte der lngerkettige Hautkleber Dermabond® eine um 40% signifikant hhere Abzugkraft im Vergleich zu den kurzkettigen Cyanoacrylaten Epiglu® und Histoacryl®. Dermabond® weist nach Abschluss der Polymerisation, d. h. zwei bis drei Minuten nach der Applikation, die gleiche Reifestigkeit wie nach einer Wartezeit von 12 Stunden auf (Nitsch A, Patyk A.J. et al, 2002).

Anwendungsgebiete
Der flssige Wundverschluss Nexaband s/c® eignet sich ggf. unter Vorlegen einer Subkutannaht bei folgenden Eingriffen oder oberflchlichen Verletzungen bei Kleintieren:

• Kastrationen
• Inzisionen
• Hauttumorexzisionen
• Laparatomiewunden
• Hautbiopsien
• Risswunden an Ballen, Ohren

Wenn keine Subkutannhte erforderlich sind kann auf eine Lokal- oder Allgemeinansthesie beim Wundverschluss verzichtet werden, da die Klebung fr den Patienten vllig schmerzfrei ist.

Abbildung 2: Verschluss einer Kanthotomiewunde mit Nexaband®

Bei Wildtieren zeigt die Erfahrung, dass die Ausfhrung des Hautverschlusses mit einem Gewebekleber, die postoperative Komplikationsrate auf Grund von mutilierten Nhten und Nahtdehiszenzen deutlich reduzieren kann. Das Fehlen von irritierenden Hautknoten, gleichgltig ob aus resorbierbarem oder nichtresorbierbaren Nahtmaterial scheint dabei der wesentliche Faktor zu sein.

Anwendung von Nexaband s/c®
Idealer Weise ist die zu verschlieende Wunde frisch, sauber und flach. Die Wundrnder sind gerade und liegen aneinander. Der Kleber wird in der Weise aufgetragen, dass er den Wundspalt berbrckt, er soll nicht direkt in der Wunde eingebracht werden. Auf abgeschrfte Hautstellen sollte er nicht aufgetragen werden, weil die Epithelialisierung erschwert wrde.
Das octylbasierende Nexaband s/c® ist nur zum oberflchlichen Wundverschluss vorgesehen. Bei Hautzusammenhangstrennungen, die in subkutane, Binde- oder Fettgewebsbereiche reichen sind unbedingt zuvor adaptierende Subkutannhte anzulegen. Eine Versiegelung von subkutanen Hohlrumen darf keinesfalls erfolgen. Auerdem drfen die Wundrnder nicht unter Spannung stehen, da dies eine Dehiszenz begnstigte. Klebstoffreste knnen mit DMSO oder Aceton entfernt werden (Helmstetter, 1995; Quinn & Kissick, 1994).
Der Gewebekleber Nexaband s/c® wird in kleinen Flschchen mit 1,5 ml Inhalt und Schraubverschluss geliefert. Mehrere beigefgte Einmalpipetten erlauben die saubere Entnahme der bentigten Klebstoffmenge und das gezielte Auftragen auf den Wundspalt. Angebrochene Gebinde knnen spter weiterverwendet werden, was konomisch und kologisch sehr vorteilhaft ist. Die humanmedizinische Formulierung Dermabond® ist hingegen als Einwegsystem in Form eines ProPen-Stiftes" ausgefhrt und kann nicht wiederverwendet werden.
Die Nexaband s/c® Klebeschicht erweist sich als geschmeidig und bewegt sich mit der Haut; sie bietet deshalb maximalen Patientenkomfort und lst sich weder ab noch reit sie. Der Flsssig-Wundverschluss fr die Tiermedizin liegt als klare Lsung vor, dies ermglicht eine gute Visualisierung der Wundrnder und erlaubt eine gute Apposition der Wundkanten.

Applikation des Klebers
Fr eine erfolgreiche Anwendung von Nexaband s/c® ist eine einwandfreie Vorbereitung des Wundbereiches erforderlich. Das Auftragen auf verschmutzte oder blutende Wundrnder ist obsolet. Als antiseptische Mittel der Hautdesinfektion eignen sich Povidon oder 4%iges Chlorhexidingluconat.

Abbildung 3: Vorlegen der Subkutannaht

Abbildung 4: Zusammendrcken der Wundkanten

Abbildung 5: Applikation von Nexaband® mit der Einmalpipette

Abbildung 6: Postoperatives Bild einer Laparatomiewunde

Abbildung 7: Abgeheilte Hautwunde nach 10 Tagen

Bei Operationen ist der sorgfltige tiefe Wundverschluss ohne Zurcklassung von Hohlrumen mit resorbierbarem Nahtmaterial wichtig. Das subkutane Gewebe wird mit einer exakten Subkutannaht soweit adaptiert, dass die Hautrnder gerade und spannungsfrei aneinander liegen. Es darf kein Fettgewebe zwischen den Hautkanten exponiert sein! Zum Kleben werden die Hautkanten mit den handschuhgeschtzten Fingern oder einer Pinzette leicht zusammengepresst und der Hautkleber aus der Pipette direkt auf den Wundspalt in dnner Schicht aufgetragen.

Wichtiger Hinweis zur Klebung
Es werden nicht wie bei einer technischen Klebung die Rnder der zusammenzufgenden Teile direkt bestrichen sondern lediglich die Oberflche der eng aneinander gelegten Wundkanten.
Der Wundspalt wird lediglich mit dem Hautkleber berbrckt (Bridging-Effekt“). Ein direktes Bestreichen der gegenberliegenden Wundkanten fhrte zu einer insuffizienten Hautklebung.
Sollte die primre Klebung Lcken aufweisen, werden die klaffenden Bereiche mit einer Pinzette zusammengedrckt und erneut oberflchlich Hautkleber aufgetragen.
Ein bermiges Auftragen von Klebstoff ist zu vermeiden. Es gilt die Regel, dass eine dnne leichte Schicht besser als eine dicke schwere Schicht ist.
Die kleberberbrckten Wundrnder mssen mit den Fingern oder einem Instrument ca. 1 Minute lang zusammengehalten werden bis eine ausreichende Wundfestigkeit erreicht ist.
Die volle Polymerisation ist nach ca. 3 Minuten eingetreten, wenn sich die obere Schicht nicht mehr klebrig anfhlt.

Kontraindikationen
In tiefere Schichten des Gewebes darf Nexaband keinesfalls eingebracht werden, weil sonst Fremdkrperreaktionen ausgelst werden knnen. Die Wundkanten mssen sauber und trocken sein. Nexaband s/c® darf keinesfalls auf Blut- oder Flssigkeitsansammlungen aufgetragen werden. Die Folgen wren eine unzureichende Polymerisation und eine verringerte Haftung mit vorzeitiger Abstoung und Dehiszenz. Alle Gewebekleber sind nicht indiziert zur Versorgung von tiefen und infizierten Wunden z.B. tiefen Stich- oder Bisswunden. Das versehentliche Auftragen auf Haut oder Augen ist zu vermeiden, ebenso der direkte Kontakt mit chirurgischen Instrumenten und Handschuhen.

Fazit
Der Einsatz von Hautklebern ist bei entsprechender Indikationsstellung eine echte Alternative zur klassischen Hautnaht mit Nadel und Faden. Die Festigkeit der geklebten Wunde ist mit der einer Hautnaht vergleichbar. Die Irritationen durch liegende Fden fllt weg, es kommt seltener zu einem Belecken und Benagen der Hautwunde, weil der heilungsbedingte Juckreiz geringer ist. Dennoch ist vor einem sorglosen Umgang zu warnen. Die Wundheilung verluft nach Anwendung von Nexaband s/c® ungestrt und komplikationslos. Das sthetische Ergebnis ist ausgezeichnet. Als Kontraindikationen gelten infizierte Wunden, sezernierende Hohlrume oder unterlassener Verschluss von tieferen Gewebeschichten. Die Wundrnder drfen (gleiches gilt fr kutane Nhte) nicht unter Spannung stehen. Die technische Anwendung von medizinischen Hautklebern erfordert eine gewisse Zeit zur Einarbeitung und manuelles Geschick. Bei perfektioniertem Handling verluft der Klebevorgang zgig und Zeit sparender als eine Hautnaht. Ein Fdenziehen entfllt. Die Abpackung von Nexaband s/c® ist praxisfreundlich. Das Flschchen kann nach Anbruch mehrfach geffnet und wieder verschlossen werden ohne das der restliche Kleber eintrocknet oder unbrauchbar wird. Die beigefgten Einmal-Applikationspipetten sind gut zu handhaben und erlauben eine genaue Klebungen. Mit dem Octyl-Cyanoacrylat Nexaband s/c® steht ein moderner auf die besonderen Verhltnisse in der Kleintiermedizin abgestimmter Hautkleber zur Verfgung, der konomisch und kologisch verantwortbar eingesetzt werden kann. Die Zufriedenheit der Tierbesitzer ist ein weiteres Argument, welches fr den Flssig-Wundverschluss spricht.

Anschrift des Autors
Dr. Dieter Mller
Fachtierarzt fr Kleintiere, Chirurgie; Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg
mailto:[email protected]
www.mueller-heinsberg.de

Literaturverzeichnis

Adoni A., Anteby E.: “The Use of Histoacryl for Epipisotomy Repair”, Br. J. of Ob Gyn, Vol. 98, May 1991, pp 476-8

Coover H.W.Jr., Joyner F.B.,Shearer N.H.Jr., Wicker Th.Jr.: “Chemistry and performance of cyanoacrylate adhesives”, Soc. Plast. Eng. J. 15,413-417 (1959)

Nitsch A., Patyk A.J., Visser H., Schwartz P., Heidemann D., Merten H.-A.: Experimentelle und klinische Ergebnisse mit einem neuen Cyanoacrylat-Hautkleber (Dermabond®)“, Journal DGPW, Nr. 25 , Mai 2002

Perry in: Maw j.L., Quinn J.V., Wells G.A., Ducic Y., Odel P.F., Lamothe, A., Brownrigg P.J., Sutcliffe T.: Aprospective comparison of octylcyanoacrylate tissue adhesive and suture for the closure head and neck incisions”, J. Otolaryngol. 26, 1, 26-30 (1997)

Quinn J., Kissack J.: Tissue Adhesives for Laceration Repair During Sporting Events”, Clinical J. of Sports Med., Vol. 4 No. 4, 1994, p. 245