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TTA und TPLO beim Kreuzbandriss des Hundes

Dr. Dieter Mller
FTA fr Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

TTA und TPLO beim Kreuzbandriss des Hundes

Dieter Mller

Tight Rope Bandersatz zur Behandlung des Kreuzbandrisses beim Hund

Tight Rope® Bandersatzur

Winkelung des Hundeknies und vordere Schublade

Extreme Winkelung des Kniegelenkes beim Hund

TTA Tibia Slope und Cranial Tibial Thrust

Neigung des Tibiaplateaus und nach vorwrts gerichtete Schubkraft

Degeneriertes gerissenes Kreuzband

Degeneriertes und gerissenes Kreuzband

TTA Operationsprinzip

TTA Biomechanik: Patellarsehne und Tibiaplateau im Winkel von 90

TTA postoperativ lat Rntgem lateral

TTA postoperativ

TTA postoperativ Rntgen ap

TTA postoperativ

Rupturiertes Kreuzband Hund

Arthrotomie: rupturiertes Kreuzband

Ausgerissenes Kreuzband Hund

Ausgerissener Kreuzbandansatz

Loser medialer Mensikus

Arthrotomie: beschdigter Innenmeniskus

Zerstrter Meniskus Hund

Zerstrter Innenm eniskus

Gonarthrose Hund in Foleg Kreuzbandinstabilitt

Arthrosezeichen weisen auf eine Kreuzbandinstabilitt hin

TTA Ausheilungsergebnis Rntgen lateral

TTA kncherne Fusion nach 10 Wochen

TTA Ausheilung Rntgen ap

TTA kncherne Fusion nach 1 0 Wochen

TPLO Operation Kreuzbandriss Hund

TPLO Umstellungsosteotomie

Problematik des Kreuzbandersatzes
In der Kleintiermedizin werden vielfach humanmedizinische Operationstechniken angewandt, die auf den reinen Ersatz des ldierten Kreuzbandes abzielen (Faszienstreifen, Flo-Technik, Tight Rope®).

Dies wird jedoch den Besonderheiten der Biomechanik des Hundeknies nicht gerecht. Der Mensch steht senkrecht auf seinen Beinen, der Winkel zwische n Ober- und Unterschenkel betrgt 180. Der Hund weist hingegen einen Kniegelenkswinkel von 119 bis 122 auf.

Bei der Belastung entsteht deshalb eine permanente nach vorne gerichtete Schubkraft, die durch das vordere Kreuzband aufgefangen werden muss. Bei einer Insuffizienz des Kreuzbandes gleitet das Tibiaplateau, welches einen abschssigen Winkel von 7 bis 10 aufweist, nach vorne. Weil die Menisken fest mit dem Tibiaplateau verbunden sind, kommt es zu einer Quetschung der hinteren Abschnitte besonders des medialen Meniskus.

Umstellungsosteosynthesen nach Kreuzbandrupturen
Wegen der nicht selten unbefriedigenden Operationsergebnisse, die alle Bandersatzmethoden des gerissenen Kreuzbandes aufweisen, wurden in den 80er und 90er Jahren neue Wege gesucht, das Kniegelenk des Hundes dauerhaft zu stabilisieren.

Die Winkelung des Kniegelenkes kann man nicht verndern, wohl aber die einwirkenden dynamischen Krfte. Durch die TPLO (Tibia Plateau Levelling Osteotomy, Slocum [1993]) und TTA (Tibia Tuberosity Advancement, Montavon & Tepic [2002]) Umstellungsosteotomien wird die Dauerzugbelastung aufgehoben und die nach vorne gerichtete Schubkraft eliminiert. Die erzielte Kniegelenksstabilitt ist bei beiden Operationstechniken von Dauer. Die Kapsel wird nicht mehr stndig berdehnt und gereizt, die Arthrose wird gestoppt. Die TTA- und TPLO-Operationstechniken, Implantate und Instrumente wurden in den zurckliegenden Jahren immer weiter verbessert und perfektioniert. Es handelt sich zweifellos um aufwendige, aber sehr erfolgreiche und lohnende Operationsverfahren zur Behandlung von Kreuzbandrissen bei Hund und Katze. Sie sind heute unbestritten die besten Methoden und stellen den aktuellen Stand der Wissenschaft dar. Eine frhe Mobilisierung des Patienten ist mglich. Die Resultate sind bei korrekt ausgefhrten TTA- und TPLO-Operationen hervorragend.

TTA Biomechanik
Nach einer Kreuzbandruptur kann die nicht mehr kompensierte nach vorne gerichtete Schubkraft klinisch durch das Schubladenphnomen demonstriert werden. Montavon und Tepic analysierten die Biomechanik und bewiesen, dass der Winkel zwischen Tibiaplateau und dem geraden Kniescheibenband einen signifikanten Einfluss auf die Stabilitt des Kniegelenkes hat. Der Mechanismus, mit dem die TTA das Kniegelenk stabilisiert, besteht in einer nderung des Winkels der Patellarsehne. Dazu wird die Crista tibiae so weit nach vorne verlagert, bis der Winkel zwischen Patellarsehne und Tibiaplateau 90 betrgt. Der Grad des bentigten Advancements“ wird fr jeden Patienten individuell bestimmt. Er ist abhngig von der Gre und den anatomischen Gegebenheiten.

Die bei jedem Hund angeborene problematische Biomechanik des Kniegelenkes wird durch die TTA so verbessert, dass das Tibiaplateau nicht mehr nach vorne gleiten kann und das Knie bei jeder Belastung auch ohne funktionales Kreuzband stabil bleibt. Als besonders vorteilhaft gilt bei der TTA die Reduzierung der Anpressdrcke zwischen Femurkondylen und Tibiaplateau einerseits und Kniescheibe und Trochlea andererseits. Der Knorpel im Kniegelenk wird entlastet und kann sich erholen. Die berdehnung der Gelenkkapsel verschwindet und damit eine wesentliche Ursache des Kniegelenkschmerzes. Bei der TTA erfolgt die Osteotomie im nicht-tragenden Teil der Tibia, die operationsbedingte Traumatisierung ist etwas geringer als bei der TPLO.

TTA Operation
Die Crista tibiae mit dem Ansatz der Patellarsehne wird osteotomiert und soweit nach vorne bewegt, bis zwischen Sehne und Tibiaplateau ein 90-Winkel erreicht ist. Der Abstand wird durch das Einsetzen eines Titankfigs gewhrleistet. Die Verbindung von Crista und Tibia erfolgt durch ein Zuggurtungssystem. Fr die Operation ist ein umfangreiches Spezialinstrumentarium notwendig, auerdem ist eine Vielzahl von Implantatgren erforderlich, um eine exakte Anpassung an die recht unterschiedlichen Formen der Crista tibiae zu erreichen. Smtliche Implantate sind aus Titan gefertigt, welches besonders inert und krperfreundlich ist. Die gute Biokompatibilitt und mechanische Festigkeit des Titans begnstigt das Einwachsen von Knochengewebe in den Kfig und bieten eine hohe Primrstabilitt, bis die Knochenfusion erfolgt. Es gibt so gut wie keine implantatbedingten Wundheilungsstrungen, deshalb knnen die Titanimplantate in der Regel lebenslang im Krper belassen werden. Ein Zweiteingriff entfllt.

Arthrotomie des Kniegelenkes
Unsere seit dem Jahr 1997 gesammelten Erfahrungen mit den Umstellungsosteotomien haben gezeigt, dass auf eine Arthrotomie des Kniegelenkes nicht verzichtet werden kann. Deren Durchfhrung verlngert die Operationszeit nur unwesentlich, erlaubt aber eine genaue Untersuchung des Kniegelenkes und die Beseitigung von Lsionen.

Bandreste und synoviale Wucherungen werden sorgfltig entfernt; ebenso ein fibrses hypertrophes Corpus adiposum genus. Beide Menisken werden sorgfltig auf Beschdigungen oder Ablsungen untersucht. Korbhenkelrisse, Ablsungen oder Zerfaserungen der Menisken knnen beseitigt werden.

In einigen Fllen muss ein zerstrter Meniskus sogar vollstndig entfernt werden. Die oberste Maxime ist ein meniskusschonendes und meniskuserhaltendes Vorgehen. Das frher von Slocum propagierte Meniscal Release“, also ein prophylaktisches Durchschneiden des medialen gesunden Meniskus, ist heute obsolet. Studien haben ergeben, dass es biomechanisch nicht nur unntig ist, sondern auch eine Reihe von gravierenden Nachteilen mit sich bringt. Angefangen von der Zerstrung der Meniskusfunktion bis hin zur Provokation einer postoperativen Arthrosebildung.

TTA und Arthrose
Nicht selten liegen bei Kreuzbandinstabilitt und Kreuzbandriss bereits Kniegelenksarthrosen vor. Diese sind Ausdruck der stndigen berdehnung und Reizung der Kniegelenkkapsel und Quetschung der Menisken. Im Kniegelenk kommt es zu einem Erguss und der Bildung von pathologischen Synovialzotten. Durch das sorgfltige Cleaning-Up“ des Kniegelenkes und eine nachfolgende TTA-Operation kann die Arthrose zwar nicht beseitigt, aber in den meisten Fllen so gnstig beeinflusst werden, dass das Kniegelenk lebenslang beschwerdefrei bleibt. Die TTA reduziert den Belastungsdruck zwischen den Femurkondylen und Tibiaplateau sowie den Anpressdruck im Kniescheibengelenk.

Ergebnisse
Die Ergebnisse der TTA- und TPLO-Operationen sind beraus zufriedenstellend: 90 % der Tierbesitzer berichten von einem guten bis exzellenten Ergebnis und voller Wiederherstellung des Patienten. Die Komplikationsrate ist bei erfahrenen Operateuren gering. Auftretende Komplikationen knnen in der Regel beherrscht und zu einem guten Ausgang gebracht werden.

Komplikationen
Bei 485 TTA Operationen traten in 25 Fllen Komplikationen auf (= 5,2 %): Septische Wundinfektionen 5 (1,0 %), Fraktur der Tuberositas tibiae 4 (0,8 %), subkutane Infektion 4 (0,8 %), mediale Patellaluxation (0,8 %), fehlerhafte Schraubenposition 3 (0,6 %), vordere Schublade noch auslsbar 2 (0,2 %), Versagen der Osteosynthese 1 (0,2 %), periostale Reaktion 1 (0,2 %), Fistelbildung 1 (0,1 %). Die Komplikationen konnten durch einen Zweiteingriff oder konservative Behandlung behoben werden. Wundinfektionen beruhen fast immer auf Belecken der Operationswunden whrend der Rekonvaleszenz. Zunge und Mundbereich des Hundes sind mit einer Vielzahl von pathogenen Mikroorganismen besiedelt, die beim Belecken der Hautwunde und anschleiend tiefere Wundbereiche bis hin zum Knochen infizieren knnen. Das stndige Tragen eines ausreichend groen Halskragens ist unerlsslich.

Postoperativer Verlauf
Die meisten Hunde laufen schon am Tag nach der Operation auf dem betroffenen Bein deutlich besser als vor der Operation. Die Gliedmae ist zwar belastbar muss aber bis zur Ausheilung der Osteotomie geschont werden. Wir verzichten in der Regel auf postoperative Verbnde. Sie behindern eher die Wundheilung und bergen das Risiko schwerwiegender Komplikationen. Da der Osteotomiespalt von uns mit einem Knochenersatzstoff aufgefllt wird, kann auf die knochenschwchende Spongiosaentnahme aus der Tibia verzichtet werden. Die Knochenheilung wird stark beschleunigt. Ab der 10. Woche kann das operierte Bein in der Regel uneingeschrnkt belastet werden. Antibiotika werden routinemig ber 5 -10 Tage gegeben. Zur Vermeidung von postoperativen Schwellungen und Schmerzen sind Schmerzmittel ber einen Zeitraum von ca. 14 Tagen zu geben.

TTA-Nachsorge
Die Bewegungseinschrnkung (d. h. ein strikter Leinenzwang) ist ber einen Zeitraum von 8 Wochen unbedingt erforderlich. Kein Spielen, Springen, Toben oder Spielen mit anderen Hunden. Nach 8 Wochen erfolgt eine Kontrollrntgenaufnahme, um die Knochenheilung zu dokumentieren. Zu diesem Zeitpunkt wird das operierte Bein in der Regel nahezu normal belastet. Die meisten Hunde benutzen das operierte Bein nach einer TTA-Operation bereits nach 24 Stunden. Es gibt Hunde, die dabei das Bein zu schnell und zu intensiv belasten. Hier mssen die Tierbesitzer regulierend eingreifen. Gegebenenfalls kann eine Sedation mit Acepromazin erfolgen. Bei groen und schweren Hunden treten in 60% der Flle im Zeitraum von zwei Jahren Kreuzbandrisse in dem gegenberliegenden Kniegelenk auf.

Tipps zur Bewegung
Um eine berbelastung des Verriegelungs-Schrauben-Platten-Systems zu verhindern, darf der Hund sich nur kontrolliert bewegen. Der Hund muss beim berwinden von Stufen kurz am Halsband gefasst werden.

  • Woche 1 – 2: Haus und Garten 5 Minuten 3 x tglich an der Leine
  • Woche 3 – 4: 15 - 20 Minuten 2 x tglich an der Leine
  • Woche 4 – 8: 15 - 20 Minuten 3 x tglich an der Leine
  • Woche 9: die Aktivitt kann weiter gesteigert werden, wenn die Rntgenkontrolle die ungestrte Knochenheilung besttigt.

TTA oder TPLO?
Die klinischen Ergebnisse werden nach TTA und TPLO in mehreren Studien als identisch beschrieben. Es herrscht eine gewisse Konfusion, wann eine TTA bzw. TPLO vorzuziehen ist. Die TPLO bringt Vorteile bei einer exzessiven Abwrtsneigung des Tibiaplateaus (ber 30) und bei Valgus- oder Varus-Achsenabweichungen des Unterschenkels. Bei sehr groen und schweren Hunden (> 50 kg) bietet die TPLO eine grere mechanische Festigkeit, Belastbarkeit und Sicherheit. Gleiches gilt bei extrem lebhaften und durch den Tierbesitzer nur schwer zu kontrollierenden Hunden.

Die TTA-Operation ist weniger invasiv. Die Belastung des Tibiaplateaus wird verringert, was bei zerstrten Menisken vorteilhaft ist. Die TTA vermindert den Anpressdruck der Kniescheibe auf die Trochlea, die Patellarsehne wird entlastet. Die volle Belastung des operierten Beines und die Rekonvaleszenz erfolgt nach der TTA noch ein wenig schneller als nach der TPLO.

Fazit
Die TTA ist nicht, wie bisweilen behauptet, die bessere Alternative zur TPLO, denn beide Techniken bringen gegenber dem Bandersatz hervorragende Kurz- und Langzeitergebnisse in Form von stabilen Kniegelenken. Chirurgen, die glaubwrdig bleiben wollen, mssen beide Operationstechniken anwenden knnen und ber langjhrige Erfahrung verfgen. Nur so kann eine optimale patientenangepasste Entscheidung getroffen werden. TTA und TPLO zeigen im Vergleich mit den anderen Kreuzbandoperationsverfahren die besten Ergebnisse.

Autor
Dr. Dieter Mller
Fachtierarzt fr Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg

[email protected]
www.mueller-heinsberg.de