Dr. Dieter Mller
FTA fr Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

Messung des Augendruckes bei Hund und Katze mit dem TonoVet® Rckstotonometer

Dieter Mller

In Krze

Die Tonometrie, die Messung des intraokulren Druckes, ist eine der wichtigsten Untersuchungen in der Augenheilkunde, die allerdings in der Praxis viel zu selten angewandt wird. Die Sinnhaftigkeit der Augendruckmessung geht ber die Abklrung und Kontrolle eines Glaukoms bzw. eines erhhten Augendruckes weit hinaus. Sie kann die Diagnose einer Uveitis anterior, bei der der Augendruck typischerweise erniedrigt ist, von anderen Erscheinungsformen des Leitsymptomes rotes Auge“ abgrenzen. Bei der Keratitis, Konjunktivitis Skleritis und orbitalen Cellulitis ist der Augendruck normal. Im Falle einer Uveitis oder eines Glaukoms ist die Tonometrie von grter Bedeutung, um den Behandlungserfolg einzuschtzen oder um die Modifikation einer Therapie zu begrnden. Die Methoden der Augendruckmessung beruhen auf verschiedenen Prinzipien. Die einfachste Methode ist die digitale Palpation. Sie erfordert eine groe Erfahrung des Untersuchers und ermglicht nur eine grobe Abschtzung. Dennoch ist sie bei dem hufig unilateral auftretenden Glaukom beim Fehlen von speziellen Messinstrumenten nicht zu unterschtzen, insbesondere wenn man den direkten Vergleich mit dem nicht erkrankten Auge heranzieht. Am hufigsten werden in der tierrztlichen Ophthalmologie die Indentationstonometrie (z. B. mit dem Schitz-Tonometer) und die Applanationstonometrie (z. B. mit dem TonoPen®) eingesetzt. Bei der kontaktlosen Pneumotonometrie wird die Kornea mittels eines Luftstoes abgeflacht und daraus der Augendruck berechnet. Das neue TonoVet® Tonmeter arbeitet nach einem vllig neuen Messprinzip. Eine magnetisierte Stahlnadel, deren Ende mit einem kleinen Plastikkpfchen versehen ist, wird gegen die Hornhaut beschleunigt und die Kraft des Rckpralles mit einem Sensor gemessen. Die kinetische Energie des Rckstoes korreliert sehr genau mit dem vorliegenden Augeninnendruck. Ausfhrliche Studien (Grig et al., 2006) belegen die Zuverlssigkeit und Genauigkeit des TonoVet® im Vergleich mit den etablierten Applanationstonometern. Der Hauptvorteil des TonoVet® liegt in der berhrungslosen“ Messung, die keine Lokalansthesie erfordert und vom Patienten sehr gut toleriert wird, da sie kaum bemerkt wird. Die Handhabung ist denkbar einfach und nach kurzem Training auch von Ungebten sicher zu beherrschen.

Indentationstonometrie

Bei der Indentationstonometrie wird die durch ein bestimmtes Gewicht ausgelste Impression der Hornhaut gemessen. Die gemessene Impression kann mit Hilfe einer Kalibrationstabelle in mmHg umgerechnet werden (Peiffer R, Gelatt KN, 1977). Das Schitz-Tonometer beruht auf diesem Messprinzip. Mit einem Metallstempel wird ein definierter Druck auf die ansthesierte Hornhaut ausgebt. Die Tiefe, die der Stempel die Kornea einzudrcken vermag, wird mit einer Skala gemessen. Sie ist umgekehrt proportional zum Augendruck (d. h. je tiefer der Stempel einsinken kann, desto geringer ist der Augendruck und um so grer ist der ablesbare Skalenwert). Das Messprinzip ist leicht verstndlich, wenn man den Bulbus oculi mit einem wassergefllten Ball vergleicht. Wenn man diesen Ball mit einem stumpfen Stift und gemessenem Gewicht belastet, dann drckt der Stift die Oberflche um ein gewisses Ma ein. Wird der Druck in dem Ball reduziert, so nimmt auch die Spannung der Balloberflche ab und der Stempel kann diesen tiefer eindrcken. Umgekehrt vermag der Stempel bei einer Druckerhhung nicht mehr so weit die Balloberflche einzudrcken. Das Schitz-Tonometer besteht aus dem Metallstempel mit verbundener Anzeigeskala, der Fuplatte und dem Haltebgel. Die druckausbenden Gewichte knnen variiert werden (5,5 g, 7,5 g, 10,0 g oder 15 g). Die zu erzielenden Messergebnisse des Schitz-Tonometer sind durchaus akzeptabel und reproduzierbar (Neumann W, 2001). Der Nachteil dieses Tonometers liegt jedoch in der Handhabung, die ein gewisses Ma an Kooperation des Patienten erfordert. Eine Lokalansthesie ist zudem unverzichtbar. Der Kopf des Patienten muss eine Hans guck in die Luft“ Position einnehmen, d. h. die Korneaoberflche muss horizontal ausgerichtet sein. Die Lider werden zur Messung behutsam gespreizt und dann das Tonometer senkrecht zur Hornhautoberflche aufgesetzt. Der gemessene Zahlenwert wird notiert und spter mit der Kalibrationstabelle in mmHg umgerechnet. Es empfiehlt sich, stets mehrere Messungen vorzunehmen, um Fehlinterpretationen durch eine ungeeignete Kopfhaltung zu vermeiden. Bei vielen Hunden und Katzen ist die korrekte Augendruckmessung mit dem Schitz-Tonometer schwierig, bei Pferden kann es berhaupt nicht eingesetzt werden. Verflscht werden knnen die Messergebnisse auch durch die unterschiedliche Rigiditt der Kornea bei Hunden. Unter der Belastung durch den Messstempel werden die Hornhaut und Sklera zu einem gewissen Grade gespannt und dadurch der Augendruck leicht erhht. Um die Rigiditt der Kornea abzuschtzen, kann die Messung mit unterschiedlichen Gewichten (dem Leichteren zuerst) erfolgen und die errechneten Augendrcke werden miteinander verglichen. Stimmen die Werte berein, so ist der Einfluss der Rigiditt gering. Wenn der gemessene Augendruck mit dem schwereren Gewicht deutlich geringer ist, so liegt eine geringere Rigiditt der Hornhaut vor. Der Stempel des Schitz-Tonometers muss nach jeder Anwendung sorgfltig gereinigt werden, da Schleim- und Debrisreste die Leichtgngigkeit negativ beeinflussen und zu inkorrekten Ergebnissen fhren. Die Sterilisation des Schitz-Tonometers ist und bleibt problematisch, deshalb besteht die latente Gefahr der bertragung von pathogenen Mikroorganismen von einem Patienten auf den anderen. Der Vorteil des Schitz-Tonometers liegt in seiner Preiswrdigkeit. Wegen seiner innewohnenden Nachteile haben ihn Applanationstonometer wie z. B. der Tono-Pen® in spezialisierten Praxen jedoch seit vielen Jahren abgelst.

Applanationstonometrie

Die Applanationstonometer (z. B. TonoPen®, MacKay-Marg-Tonometer) messen den Augendruck indirekt. Sie messen dabei die Kraft, die notwendig ist, um die Oberflche der Hornhaut um einen genau definierten Wert abzuflachen. Die gemessenen Werte sind von der unterschiedlichen Rigiditt der Kornea unabhngig. Die Tonometer dieses Typs bentigen darber hinaus keine Kalibrationstabellen zur mehr oder weniger exakten Umrechnung der Skalenwerte in mmHg und sind auch fr Pferde geeignet. Eine Sterilisation des Gertes ist nicht erforderlich. Das Messprinzip beruht auf dem Imbert-Flick-Gesetz: Der Druck in einem mit Flssigkeit geflltem Krper, dessen Wand flexibel und dnn ist, entspricht genau dem Druck, der bentigt wird, um diese Wand abzuflachen (Goldmann H, 1957). Da die eindrckende Flche durch die Gre der Auflageplatte bekannt ist und die eindrckende Kraft ebenfalls definiert ist, kann der innere Druck im flssigkeitsgefllten Hohlkrper exakt bestimmt werden. Im Laufe der Jahre kamen unzhlige Applanationstonometer auf den Markt, der am hufigsten in der Veterinrmedizin eingesetzte Tonometer war der TonoPen®, dessen Design mehrfach gendert wurde, ohne jedoch das Konstruktionsprinzip zu verlassen. Vor der Anwendung bei einer anderen Spezies muss das Gert neu kalibriert werden, da die Dicke, die Krmmung und die Rigiditt der Hornhaut bei den verschiedenen Tierarten unterschiedlich sind.
Die Messgenauigkeit des TonPen® ist verglichen mit dem als Goldstandard geltenden MacKay-Marg-Tonometer als gut z bezeichnen und allgemein anerkannt (Miller PE et al, 1991), darber hinaus ist das Gert leicht zu handhaben. Die Oberflche des TonoPen® wird bei jeder Messung mit einer sterilen Latexmembran berzogen, dadurch ist die bertragung von Keimen ausgeschlossen. Wichtig ist, dass die Kontaktflche des TonoPen® senkrecht zur Korneaoberflche aufgesetzt wird. Da ein direkter groer Kontakt mit der Hornhaut besteht, ist eine zuverlssige Lokalansthesie vor der Augendruckmessung unerlsslich. Bei der Fixation des Patienten ist darauf zu achten, dass kein direkter Druck auf die Jugularvenen ausgebt wird, der den intraokulren Druck erhhen knnte. Die Hornhautoberflche wird mehrmals hintereinander mit dem TonoPen® abgetastet, um einen Durchschnittswert zu erhalten. Die dabei erzielten Messwerte sollten um nicht mehr als 5 % variieren, andernfalls sind die Messungen zu wiederholen.

Rckstotonometrie

Die auch als "Rebound"-Tonometrie bezeichnete Methode beruht auf einem anderen physikalischen Prinzip. Rckstotonometer schleudern einen sehr leichten, kleinen mit einer kugelfrmigen Ende versehenen Stahlstift (Abb. 1) aus einem fixen Abstand gegen die Hornhautoberflche. Der kinetische Impuls der Rckbewegung des Stahlpins wird anschlieend gemessen. Der Rcksto ist von der Gre des Augeninnendruckes abhngig. Die Beschleunigung des Stahlstiftes erfolgt nach initialer Magnetisierung desselben durch einen vom TonoVet® (Abb. 2) erzeugten magnetischen Impuls.

Abbildung 1: Stahlstift mit beschichtetem Kontaktkpfchen

Augen, die einen erhhten Druck aufweisen, fhren zu einer schnelleren Abbremsung des Stahlstiftes und zu einer krzeren Rckkehrzeit des Pins in das Instrument. Die Messwerte hngen von der Oberflchenspannung der Kornea ab, deshalb drfen vor der Messung keine topischen Medikamente und insbesondere keine Lokalansthetika verwendet werden. Bei der Keratokonjunktivitis sicca ist die Hornhautspannung verndert, deshalb knnen hier die Messergebnisse nicht den wahren Gegebenheiten entsprechen. Das Messprinzip der Rckstotonometrie ist seit ber 50 Jahren bekannt. Ein praxisfhiges Gert wurde aber erst krzlich von der finnischen Firma Tiolat Oy, Helsinki als TonoVet® auf den Markt gebracht. Das Instrument ist derzeit fr Hunde, Katzen und Pferde kalibriert. Beim Wechsel der Spezies muss die Software umgeschaltet werden.

Abbildung 2: TonoVet® Rckstotonometer

Messvorgang beim TonoVet®

Fr jeden Patienten wird eine neue Stahlnadel eingesetzt. Nach Einschalten des Gertes wird dieses vertikal in der Arbeitsposition gehalten. Durch Drcken des Messknopfes wird der Messpin magnetisiert, was sich durch ein schnelles Vibrieren der Spitze bemerkbar macht. Nach wenigen Sekunden ist das Tonometer betriebsbereit (Abb 3: Anzeige 00“). Ein spezieller Mechanismus verhindert nach der Magnetisierung, dass die Nadel herausfllt.

Abbildung 3: Kalibrierter messbereiter TonoVet®

Die Messung selbst muss ohne die Gabe eines Lokalansthetikums erfolgen, da dieses zu falsch niedrigen Werten fhren knnte. Bei sehr unkooperativen Patienten ist ggf. eine Sedation erforderlich. Das Gert wird nun in einen Korneaabstand von ca 4 - 8 mm gebracht, senkrecht gehalten und an der Nasenseitenwand fixiert (Abb. 4).

Abbildung 4: korrekte Positionierung des TonoVet® bei der Augendruckmessung

Nach Bettigen des Messknopfes sollte die Spitze des Pins die zentrale Kornea treffen. Jede korrekte Messung wird mit einem Piepton besttigt. Es mssen hintereinander sechs Messungen durchgefhrt werden. Danach errechnet die Software den Durchschnittsdruck und zeigt diesen sofort im Display in mmHG an (Abb. 5: d 13“; d = dog, 13 = Augendruck in mmHg)

Abbildung 5: Endresultat einer Augendruckmessung mit dem TonoVet®

Bei Fehlmessungen ertnt ein Warnton. Im Display werden Fehlermeldungen angezeigt z. B., wenn der Mess-Pin die Kornea nicht berhrt hat oder sein Auftreffen zu schwach war. Eine blinkender Strich in der Anzeige gibt an, ob die Standardabweichung der sechs Messungen zu hoch oder zu niedrig war und ob eine Wiederholungsmessung empfehlenswert ist. In einer ausfhrlichen Studie (Grig C et al, 2006) wurde die Zuverlssigkeit und Genauigkeit des neuen TonoVet® mit den etablierten Applanationstonometern (TonoPen® und MacKay-Marg-Tonometer) im praktischen Gebrauch beim Hund getestet. Besonderes Augenmerk wurde dabei auf die Reproduzierbarkeit der erzielten Messwerte gerichtet. Die initialen Untersuchungen fanden an 15 kurz zuvor enukleierten Bulbi statt, die manometrisch geeicht waren. In einem weiteren Schritt erfolgten die Messungen an 20 unsedierten Labrador-Retrievern. Das MacKay-Marg-Tonometer (nicht mehr im Handel) diente als Referenzgert. In einer dritten Gruppe erfolgte die Augendruckmessung an sedierten augengesunden Patienten, um den Einfluss von Stress auf die Augenuntersuchung auszuschleien. Im vierten Teil der Studie wurde das TonoVet® an Patienten mit Augenerkrankungen wie z. B. akutem Glaukom getestet. Der Aufbau der Studie war randomisiert, wobei zwei verschiedene Untersucher um Einsatz kamen (ein Augenspezialist und ein praktischer Tierarzt). Die statistische Auswertung ergab eine sehr gute Korrelation des TonoVet® mit dem Referenzgert und den manometrisch exakt bestimmten Augendrcken. Dennoch ist zu verzeichnen, dass mit steigendem Augeninnendruck bei den Applanationstonometern leicht zu niedrige Messwerte zustande kamen. Die abnehmende Genauigkeit bei steigendem Augeninnendruck ist offenbar systembedingt. Dagegen war die Genauigkeit des Rckstotonometer TonoVet® ber den gesamten Druckbereich von 7,4 bis 73,5 mmHg gleichbleibend gut. Das Rckstotonometer wurde von allen Hunden gut toleriert und ermglichte eine stressfreie und schnelle Messung. Zu beachten ist, dass der Stahlstift whrend der Messung senkrecht gehalten wird, um ein Herausfallen zu vermeiden. Die Reproduzierbarkeit der Messungen zeigte sich bei allen verglichenen Gerten im klinischen Alltag als etwas schlecht. Eine Sedation der Patienten hatte einen positiven Effekt auf die Wiederholbarkeit der Resultate. Die Messergebnisse des erfahrenen Spezialisten unterschieden sich nicht signifikant von denen des praktischen Tierarztes.

Fazit

Die klinische Zuverlssigkeit des neuen TonoVet® Rckstotonometer konnte in der vergleichenden Studie eindrucksvoll besttigt werden. Die erzielte Genauigkeit der Messwerte entsprach der des MacKay-Marg-Tonometers, welches noch heute als erstes Referenzgert gilt. Der TonoVet® stellt eine echte Alternative zu dem etablierten TonoPen® dar. In einigen Aspekten ist er diesem deutlich berlegen. Seine Vorzge gegenber Letzterem liegen in der fr den Patienten kaum wahrnehmbaren Messung, der Schnelligkeit und beraus einfachen und unkomplizierten Handhabung in der tglichen Praxis. Eine Lokalansthesie der Kornea ist nicht erforderlich. Die zur Messung verwendeten Stahlstifte sind zum Einmalgebrauch vorgesehen, so dass eine Sterilisation des Gertes entfllt und eine iatrogene Keimbertragung von Patient zu Patient unmglich ist. Der TonoVet® ist leicht und handlich, zeichnet sich durch einen vergleichsweise gnstigen Preis aus und kann auch in der Auenpraxis gut eingesetzt werden.

Anschrift des Autors

Dr. Dieter Mller
Fachtierarzt fr Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
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Literaturverzeichnis

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